曾迪医生的科普号

房扑作为一种大折返性房速，是由于左右心房内心肌存在瘢痕、坏死及缓慢传导而引起的一种折返性心动过速。由于心房频率可达到250～350次/分，房扑患者的心率往往较快，症状更为明显和严重。流行病学调查显示，房扑多见于既往曾做过心脏外科手术、心房消融手术、先天性心脏病以及心房心肌病的患者。图1：房扑的折返机制示意图一、房扑的机制与疾病特点：房扑的疾病特殊性是其折返机制所赋予的，房扑的折返性形成需要满足两个条件：1）存在解剖或功能传导屏障；2）存在心肌缓慢传导。正是由于产生的折返环比较稳定，房扑这一疾病具有以下几点特殊性：1）好发人群极为固定：房扑多见于心房扩大或心肌存在瘢痕坏死的患者，因此其好发人群集中于既往做过心脏外科手术、心房消融手术以及先天性心脏病的病人。此外，心脏瓣膜疾病或心房心肌病引起心房扩大的病人也容易出现房扑。2）临床症状较为严重：由于心房折返环比较稳定，房扑一旦发作往往持续不终止，再加上房扑心率较快，时间长了极易引起心动过速心肌病，导致患者心功能严重下降，甚至出现心脏衰竭。此外，房扑与房颤一样也会引起心房血栓形成，导致脑卒中及外周血管栓塞等严重风险。3）药物治疗往往不佳：药物治疗对于房扑折返环的阻断效果有限，仅能进一步延缓折返环的传导而降低心室率。因此，常规药物治疗仅能一定程度上缓解患者的症状，并不能阻断折返环而转复房扑，疗效甚微。4）盲目转复后果严重：房扑患者绝大多数合并有心房心肌坏死，这些坏死会引起窦房结和心房正常的传导延缓或阻滞。若盲目转复房扑，患者正常心跳由于无法恢复而产生心脏停跳危及生命，尤其是转复前用了大量抗心律失常药物的患者。5）射频消融有望根治：目前房扑的机制非常明确，若能彻底阻断掉其折返环，则有望治愈房扑。射频消融手术是利用射频能量消融导致心肌完全坏死的新技术，能够完全阻断房扑的折返环，从机制上根治房扑。二、房扑的分类治疗：1、心脏外科手术切口相关房扑曾行心脏外科手术的患者术后容易出现房扑，主要是由于：1）外科手术的右房切口会人为制造一种传导屏障；2）外科术后心肌出现瘢痕坏死导致缓慢传导发生。这两者就构成了房扑折返环形成的两大要素，因此心脏外科术后的患者约有2/3会发生房扑。这种患者可通过射频消融手术得以根治，利用三维标测技术可找到房扑折返环，消融阻断折返环就可终止房扑。这类患者的房扑折返环多为三尖瓣环和切口相关的，只要阻断三尖瓣峡部和切口与下腔静脉，房扑就可以被根治。典型病例患者中年女性，间断心悸半年既往曾行外科室缺修补术、三尖瓣成形术心脏B超提示右房明显增大，心功能明显降低心电图提示持续性房扑，持续1年余通过三维激动标测证实为三尖瓣峡部依赖性房扑（见上图）手术切口位于右房游离壁，且切口与下腔静脉间存在缓慢传导阻断三尖瓣峡部、切口与下腔静脉间传导后，房扑终止（见附件视频），随访至今良好2、房颤消融术后房扑 房扑与房颤如同硬币的正反面，部分房颤患者会合并房扑。持续性房颤的消融除肺静脉隔离外，还需行三尖瓣、顶部线、二尖瓣及前壁线线性消融。房颤消融术后之所以会出现房扑，主要有两大原因：1）既往线性消融出现传导恢复，缓慢传导容易形成折返环导致房扑；2）持续性房颤患者往往存在心房纤维化，消融术后心房纤维化加重会导致房扑折返环的出现。这类患者的房扑往往药物难以转复，症状比房颤更为严重，需射频消融手术治疗。典型病例患者老年男性，既往因持续性房颤行射频消融术，术后半年再发房扑既往消融术式：肺静脉隔离+顶部线+CS内膜面+二尖瓣峡部线性消融心电图提示持续性房扑，尝试多种抗心律失常药转复均无效患者出现胸闷、气短、双下肢水肿等严重心功能不全症状通过三维激动标测证实为左房顶部依赖性房扑（见上图）既往消融线明显瘢痕形成，左房顶部线线存在缓慢传导阻断左房顶部线后，房扑终止（见下图），随访至今未再出现房扑、房颤3、心房心肌病瘢痕相关性房扑这类房扑患者多见于女性，既往无心脏外科手术和消融手术病史，心脏B超未见明显心脏结构改变。心房心肌病是一类以左右心房纤维化为特征的心脏疾病，临床表现为病窦综合症和房性心动过速交替。心房纤维化若侵袭到窦房结影响正常心脏传导，就会出现病窦综合征；若侵袭心房引起缓慢传导，就会出现折返性心动过速。这些病人由于可能同时合并病窦综合征，房扑转复后可能出现心脏骤停危及生命，因此这类患者的房扑切忌盲目转复。典型病例患者青年男性，既往无任何心脏病病史，反复心悸1年余心电图提示为持续性房扑，出现气短、双下肢水肿等严重心功能不全症状心脏B超提示心功能降低，未见明显结构性改变 通过三维激动标测证实为左房前壁瘢痕相关的房扑（见上图）左房前壁存在明显心房纤维化，局部形成缓慢传导阻断左房前壁缓慢传导部位后，房扑终止（见下图），随访至今未再出现房扑房扑的本质是折返机制，这就赋予了房扑不同于其他心律失常的特殊性。房扑多与心房的纤维化坏死、心肌缓慢传导有关，因此其好发人群相对固定，既往有过心脏外科手术、消融手术、心房扩大及心房心肌病的患者是房扑的高发人群。房扑治疗的关键就是找到并阻断其折返环，阻断其折返环就有望根治房扑。然而，部分房扑可能存在多个折返环，能否寻找到所有折返环很大程度上依赖于术者深厚的电生理功底。房扑患者由于症状严重，极易出现心动过速心肌病，且常合并病窦综合征，盲目转复风险极大，因此房扑一旦确诊应尽早至专科医院行射频消融治疗，有望得以彻底根治。

治疗前 中年女性房速病史20年，多次查动态心电图提示为无休止房速，给予胺碘酮、心律平、倍他乐克等多种药物治疗后效果均不佳，房速仍无休止发作。4年前患者出现活动后胸闷、气短不适，间断给予利尿强心治疗后有所缓解。但患者此后反复多次出现心衰症状，近来症状加重，休息或轻微活动时就会出现，药物治疗后症状不缓解。术前行动态心电图示心功能不全，EF20%。患者房速无休止发作，既往无其他心脏病史，考虑心力衰竭是心动过速心肌病所致，如手术能根治房速，患者心功能有望恢复正常，遂入院后拟行房速射频消融手术。 治疗中 术中放置CS及心室电极，电生理证实为房速。利用三维标测系统激动标测显示房速起源于右心耳基底（图1），盐水大头在起源点消融后房速频率减慢，但未终止（图2），再次激动标测显示房速最早激动位于右心耳尖部（图3）。在右心耳尖部反复巩固消融后房速终止（图4），未再诱发出现。 治疗后 治疗后30天 术后一个月患者复查心电图正常，心脏B超提示心功能恢复正常，自诉未再出现胸闷、气短、心悸等症状。

房颤是临床最常见的心律失常之一，其发病率约0.7%左右，60岁以上人群发病率高达6%以上。目前我国房颤患者至少1000万以上，房颤会使脑卒中风险增加5倍，心衰风险增加5-10倍，其危害巨大。然而，中国房颤人群存在着“高发病率、低就诊率、低诊断率”的三大并存问题，治疗现状令人堪忧。现就房颤认识与治疗方面存在的十大误区进行归纳总结，以引起大家的警惕和重视。认识误区一：房颤只是老年人的“专利”房颤确实是一种老年病，且随着年龄增加其发病率也显著增加。最新数据显示：中国80岁以上老人10人中就有1个是房颤。然而，房颤也并非仅是老年人的“专利”，主要原因在于：1、房颤除年龄这一高危因素外，高血压、糖尿病、肾功能不全、酗酒和抽烟等均是其危险因素，这些年轻患者同样也是罹患房颤的高危人群。2、往往年轻房颤患者症状都不明显，为此很少会到医院就诊检查。近些年，穿戴监测设备的出现让年轻患者的房颤检出率明显增加。3、目前公认心房心肌病是年轻患者出现房颤的一个重要病因，这类病人由于心房出现心肌病变坏死，在很年轻时就会出现房扑、房颤，尤其值得重视和治疗。当然，年轻人房颤的发病率要远低于老年人。而且部分年轻患者的房颤是由其他疾病引起的，最常见的病因包括甲亢、风心病、预激综合征等。因此，年轻房颤患者一旦发现房颤，应到专业医院就诊排除有无继发原因，积极早期治疗。认识误区二：房颤等同于冠心病房颤和冠心病是两种机理完全不同的心脏疾病，多数患者两者并无必然联系。冠心病是由于心脏血管出现狭窄或堵塞所致，就如同发动机油路出了问题。而房颤是由于心脏电活动紊乱所致，就如同发动机电路出了问题。因此，不可将两者混为一谈，更不可混淆治疗。临床上，我们也发现很多房颤患者行冠脉造影排除了冠心病，但房颤却很严重，按冠心病治疗房颤会“牛头不对马嘴”。因此，建议房颤患者不要简单地认为自已就是冠心病，而应该在全面心脏检查后接受正规的房颤专科治疗。认识误区三：房颤没有症状无需治疗很多房颤患者尤其是年轻患者症状并不明显，一方面会疏忽检查不能及时发现，另一方面会想当然认为房颤没有感觉不影响生活就不需要治疗。这些患者并没意识到悲剧正在上演，因为房颤的危害并不取决于症状的轻重。如果房颤没有及时诊治，就会增加心衰和脑梗塞的风险，导致偏瘫、失语、痴呆甚至植物人等严重后果，最终增加死亡风险。据悉，20%的中风是房颤导致的，35%房颤患者在一生中会发生一次或多次血栓栓塞事件，因此医学上称房颤为“沉默的健康杀手”。很多无症状的房颤患者是在出现了中风和血栓栓塞以后，到医院就诊才发现自己有房颤，如能尽早发现及时治疗是可以避免这种悲剧发生的。因此，所有房颤患者无论有无症状都应到医院系统检查，评估房颤危险性并接受及时规范治疗。认识误区四：房颤发作不频繁可暂不治疗房颤作为一种进展性疾病，并无自愈倾向。“新发房颤—阵发性房颤—持续性房颤—永久性房颤”是房颤进展的四个阶段，如同肿瘤的“早—中—晚”期。发作不频繁的阵发性房颤属于早期，如果不及时治疗发作次数会逐年增多，每次发作时间会逐渐延长，部分患者在数年内就会转为持续性房颤进入中晚期。中晚期的持续性房颤会导致心房进一步扩大而增加后续治疗的难度，且房颤发作频繁也会使脑栓塞风险加大。对于目前治疗房颤效果最佳的射频消融手术而言，阵发性房颤早期由于未出现心房结构性改变效果最为理想，成功率在70-80%，而持续性房颤的手术成功率仅50-60%。对于晚期的持续性房颤患者，效果更差已然丧失手术治疗的机会。因此现代医学认为房颤患者应尽早接受治疗而不应该贻误病情。认识误区五：房颤既然根治不了，治不治都一样房颤和高血压、冠心病一样，是无法根治的心脏疾病，这些心脏疾病的治疗目的在于控制症状、预防危害。最新的ESC房颤指南明确提出房颤治疗的直接目的以降低死亡率为主，达到“三降三升”：降低死亡率、住院率、脑卒中率；提高生活质量、心功能及活动耐量。目前的治疗手段包括射频消融和药物治疗虽说不能使房颤得以根治，但却能延缓房颤的进展，预防房颤危害的发生。从近些年来的临床医学证据来看，接受规范化治疗的房颤患者整体是获益的。因此，不能消极看待房颤治疗，而应尽早接受治疗获得最大临床获益。治疗误区一：治疗理念滞后，房颤治疗策略过于单一抗凝治疗、控制心室率或节律治疗以及上游基质治疗是目前房颤管理治疗的几大关键模块。由于房颤是一个多危险因素、多器官损害的疾病，因此联合多种治疗策略及多学科综合管理是房颤规范化治疗的关键。随着新技术的问世，房颤的每个管理模块都有多种治疗选择，互有补充。比如，抗凝治疗方面除传统的华法林外，还有更安全的新型口服抗凝药选择。对于存在抗凝药物禁忌的患者，还可选用左心耳封堵术预防血栓栓塞。再比如，以往的节律控制仅能选用抗心律失常药物，往往效果不佳。除药物选择外，现在节律控制的策略有很多，如射频消融、冷冻消融、电复律及新型药物治疗等。因此，随着医疗技术与条件的日新月异，我们医生也应该与时俱进，给患者提供多样化的治疗策略，尽量使患者的治疗获得最大获益。治疗误区二：抗凝不规范，阿司匹林预防房颤血栓栓塞血栓栓塞是房颤最严重的并发症之一，且血栓栓塞风险与CHA2DS2评分高低密切相关。房颤是否选择抗凝应根据CHA2DS2评分进行危险分层，评分>1分应严格进行抗凝。即使部分患者抗凝出血风险较高，也不能作为放弃抗凝治疗的理由，因为出血风险高伴随的是栓塞风险的增高。阿司匹林作为一种抗血小板药物，并不属于抗凝药物范畴，因此无法用于替代抗凝药物来预防血栓栓塞。阿司匹林仅可用于栓塞风险较低的房颤患者（评分<1分），这也是目前基层医院抗凝不规范的重要原因。因此，应强化医生及房颤患者的抗凝意识，把预防血栓栓塞并发症作为房颤治疗的首位。治疗误区三：治疗忽视房颤类型，治疗策略缺乏个性化临床上，房颤往往会经历“新发房颤—阵发性房颤—持续性房颤—永久性房颤”四个发展阶段，这种进展如同肿瘤的“早-中-晚”期。不同阶段房颤的治疗原则和临床预后也不尽相同，因此医生应根据房颤患者的类型选择最佳的治疗策略。早期的阵发性房颤由于恢复正常心跳的可能性较大，应以节律控制为主，尽量选择节律控制最有效的治疗策略如射频消融、冷冻消融等。中期的持续性房颤虽然心脏结构有所改变，但仍有恢复正常心跳的机会，也应积极尝试节律控制。及时的节律控制可延缓这类病人进入到晚期的时间，也有不错的临床获益。晚期的永久性房颤由于心脏结构严重改变，恢复正常心跳的机率极小，应以预防栓塞和心室率控制为主，积极寻求最佳的抗凝策略预防房颤危害。房颤治疗前要重视其分型，了解心脏结构，特别是有无心脏瓣膜病、左房大小；切忌未全面评估前盲目进行复律或控制心室率。应该在了解患者房颤类型和发作特点的情况下以及伴随心脏情况，再采取不同干预措施。 部分医生在没了解病情，没弄清分类的情况下就盲目的复律或控制心律都是不妥的。 治疗误区四：房颤药物治疗无效而放弃转复治疗房颤的危害已得到共识，多数情况下，这些危害只能在房颤转复和维持窦律时才能得到最佳的控制和纠正。AFFIRM研究表明，维持窦律可能有更好的生活质量，因此转复维持正常心跳是每一个房颤患者和医生都想追求的最佳目标。然而，抗心律失常药物在房颤转复和维持窦律上有效性不足30%，且药物存在各种毒副作用，为此很多医生和患者对于房颤转复抱有消极无望的态度。射频消融及冷冻消融治疗是目前认为转复房颤和维持窦律最有效的手段，阵发性房颤可达到70-80%，远远高于药物治疗。尤其是药物治疗无效的房颤患者，指南更是推荐选择这种节律控制策略。因此，医生和患者都应把房颤转复和维持窦律作为房颤治疗所追求的目标，选择更为有效的治疗策略，而不能因药物治疗无效就轻易放弃治疗，从而错失手术治疗最佳的时机。治疗误区五：忽视病人选择，一概认为冷冻消融优于射频消融 目前的医学证据表明，对于阵发性房颤患者，射频消融与冷冻消融的安全性和有效性是相当的。然而，冷冻消融要达到手术疗效，需要对患者进行严格的选择。由于冷冻消融的冷冻球囊需要与肺静脉进行紧密贴靠才能达到有效消融，因此能否达到疗效取决于患者的肺静脉粗细以及是否规则。对于阵发性房颤，如果需要选择冷冻消融，术前一定要进行肺静脉及左房造影CT重建。对于多分叉、上下肺静脉间距大、肺静脉过粗或过细的患者，均不适合选用冷冻消融。此外，冷冻消融仅能进行肺静脉隔离，仅有部分技术成熟的大医院可以利用冷冻球囊进行线性消融，这就限制了冷冻消融的应用范围。对于持续性房颤，单纯肺静脉隔离是不够的，往往需要进行线性消融。因此，除非是能熟练应用冷冻球囊进行线性消融的术者，一般不推荐持续性房颤进行冷冻消融，尤其是长程持续性房颤。因此，手术策略选择时应严把适应症，严格筛查选择病人，针对不同的病人选择不同的消融策略。治疗误区六：治疗缺乏整体观，忽略原发病及上游治疗房颤并非一种独立的疾病，不同病人可能病因不同，所合并的疾病种类、心功能状况及年龄差异也很大。任何疾病的治疗，都要注意对因和对症的兼治，才能取得更好的临床疗效，房颤的治疗也不例外。治疗房颤时不仅应当针对房颤给予治疗，同时对引发房颤的可能病因也要兼治。临床医生治疗房颤时应注意对这些病因的重视，临床常见病因包括感染、离子紊乱、心衰等，不纠正这些因素，房颤很难有效控制，单纯加大药物用量，副作用反而增大。 ESC房颤治疗指南特意指出，对于冠心病合并房颤，应使用他汀类药物；合并有高血压、心力衰竭房颤应使用 ACEI 或 ARB。因此，房颤的治疗是整体疾病的治疗，治疗房颤的同时应兼顾对原发病的治疗。

治疗前患者既往体健，2年前反复心悸，多次复查心电图示频发多源室早，口服胺碘酮、心律平等药物治疗后效果不佳。半年前患者突发心悸、气短，急至急诊科就诊，心电图提示为室速，血压偏低，给予胺碘酮治疗后室速未转复，遂电复律终止室速。此后患者反复出现室速，药物治疗无效，未求进一步治疗至我院就诊。入院心脏b超提示右室偏大，心功能有所减低。体表心电图提示右胸导联T波倒置、V1导联可见Eplison波。结合患者室速病史，诊断为致心律失常型右室心肌病（ARVC）。考虑到患者室速反复发作，射频消融是减少室速发作的最有效手段。治疗中术中频发室早，呈多源性，其中一种室早与临床室速形态一致。ARVC病人往往右室存在心肌浸润和坏死，因此我们首先窦律下进行了电压标测，标测发现三尖瓣环基底部及心尖区存在低电压区（图1），局部激动也最晚（图2）。随后诱发出室速，激动标测显示为围绕三尖瓣环基底部低电压区的折返（图3），找到折返峡部后消融5s终止室速（图4）。对低电压区进行均质化消融后（图5），反复诱发未出现室速，随访至今未再出现室速发作。治疗后治疗后90天患者术后随访未再出现室速。心肌病室速射频消融治疗能一定程度上降低恶性心律失常如室速的发生，本例患者采用最新的高密度三维标测技术，通过结合窦律下电压基质标测、晚电位标测明确心肌病的病变心肌部位，从而初步判断出室速折返环存在的基质情况；术中诱发室速，通过激动标测标测出室速折返环，拖带标测明确关键峡部位置，精确指导消融单点终止室速。随后对病变心肌进行了均质化消融，破坏心肌病室速可能的折返基质，从而获得比较理想的手术效果。

什么是心脏起搏器？ 心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，包含脉冲发生器和电极两部分。电极通过血管穿刺微创植入到心脏里，而脉冲发生器连接电极后埋于胸前皮下。起搏器的脉冲发生器可识别心脏自身电活动与发放电脉冲，通过刺激植入电极接触心脏的心肌，使心脏产生激动和收缩，从而带动心脏跳动（如图1）。因此，心脏起搏器是心脏传导功能出现障碍时的一种辅助与保命装置，可起到治疗心跳过缓甚至心跳骤停的作用。随着起搏器功能的更新和除颤电极的出现，心脏起搏器还具备了双心室再同步化、识别室速、室颤等危及生命的恶性心律失常以及电除颤的功能，起到改善心功能和预防猝死的作用。因此，对于某些病人而言，心脏起搏器不仅仅是一种辅助治疗装置，更是一种保命装置。 图1 心脏起搏器工作原理示意图 心脏起搏器有哪些种类？ 根据植入的电极数目，心脏起搏器可简单分为单腔、双腔和三腔起搏器。顾名思义，单腔起搏器仅有一根电极植入心脏，大多植入在右心室，也可植入在右心房；双腔起搏器的两根电极分别植入在右心房和右心室；三腔起搏器其中两根电极植入部位同双腔起搏器，而第三根电极通过冠状静脉植入在左心室外膜（如下图）。此外，根据起搏器是否具有除颤功能，起搏器又可分为除颤起搏器（ICD）和常规起搏器，同样ICD根据电极数目也分为单腔、双腔和三腔ICD。 图2 心脏起搏器的种类 什么样的患者需要植入心脏起搏器？ 1、心脏传导功能障碍的患者：由于心脏传导比正常人慢甚至出现传导阻滞，这类患者常常心率较慢（心率＜50次/分），经常出现头晕、黒朦、心悸、乏力和活动耐量降低等症状。临床上常见的疾病包括： 1) 严重窦性心动过缓（白天休息时心率＜40次/分） 2) 有心脏停跳时间大于3秒的患者，虽无症状，也应考虑植入起搏器； 3) 房颤患者动态心电图提示有大于5秒的心脏停跳； 4) 二度Ⅱ型、高度或者间歇性三度房室传导阻滞； 5) 慢性双分支阻滞或三分支阻滞； 6) 本身有心脏传导功能障碍但因特殊情况必须接受减慢心率药物治疗的患者； 7) 颈动脉窦刺激诱发大于3秒的心脏停跳且反复晕厥的患者。 2、反复心源性晕厥和高猝死风险的患者：这类患者属于临床上的高危人群，多见于有遗传家族史的年轻患者和合并严重心脏病的老龄患者。这类患者既往可能有过室速、室颤等恶性心律失常的发作，极易引起反复晕厥和猝死的发生，往往需植入除颤起搏器ICD。临床上常见的疾病包括： 1) 可引起恶性心律失常的遗传性离子通道病，如长QT综合征、Brugard综合征等； 2) 合并恶性心律失常的器质性心脏病，如心梗后室速、肥厚性心肌病、ARVC、扩张性心肌病、心肌淀粉样变； 3) 既往有过不明原因反复晕厥和猝死的患者； 4) 反复不明原因室速、室颤的患者。 3、严重心功能不全伴有心室收缩不同步的患者：这类患者往往由于心肌缺血性疾病或本身心肌病变引起心功能减低，同时由于左右心室收缩不同步，致使心室射血功能进一步下降，导致严重心功能不全。这类患者推荐植入具有再同步化治疗功能的三腔起搏器，有助于改善其心功能，减少死亡率。这类患者的临床特点包括： 1) 心电图存在完全性左束支阻滞且 ORS 间期≥130 毫秒； 2) 心脏B超提示：左右心室存在激动收缩不同步； 3) 药物治疗后射血分数仍低于35%的心衰患者（心功能分级Ⅱ-IV级）。 患者如何判断自己适合哪种类型的心脏起搏器？ 不同类型的心脏起搏器由于具备的功能不同，其适合植入的患者人群也不尽相同。心脏起搏器并非功能越多越好，也非越贵越好。医生应根据患者自身的病情和相关术前检查选择适合患者的心脏起搏器类型，以下几个基本原则有助于患者自己做出大致判断。 1) 心房始终没有正常心脏节律的患者（如持续性房颤、心房静止等），适合植入单腔起搏器。这类患者由于电极无法感知和起搏心房电活动，心房电极植入后几乎无功能，因此不适合植入双腔和三腔起搏器； 2) 存在正常心房电活动的患者，适合植入双腔起搏器。由于双腔起搏器的起搏是模拟正常的心脏传导顺序，因此相比单腔起搏器更加生理性，患者的预后更佳； 3) 存在心功能不全伴有心室收缩不同步的患者，适合植入三腔起搏器。三腔起搏器具备心室再同步化功能，有助于改善患者的心功能。 4) 有室速、室颤等恶性心律失常或猝死风险的患者，适合植入除颤起搏器ICD。ICD具备识别室速、室颤等恶性心律失常和除颤的功能，是预防这类患者猝死的紧急保命手段。 起搏器植入手术的风险大不大？ 起搏器植入手术由于创伤很小，无需全麻和半麻，手术风险较小。心脏起搏器的电极通过静脉穿刺植入到心脏，而脉冲发生器埋于皮下，皮下伤口约4-5cm，术后7天即可拆线。起搏器植入手术的风险主要包括血管穿刺并发症和囊袋并发症，其发生率极低，且处理后恢复良好。少数患者由于存在静脉狭窄或心耳解剖位置不佳的原因，术后有可能出现电极脱位的情况，往往再次手术调整后可解决。 起搏器植入术后需要注意啥？ 起搏器植入术后7天内，尤其是前3天，术后管理预防电极脱位极为关键。拆线后的注意事项主要是避免大幅度运动和接触磁性物品，具体注意事项如下： 1) 植入心脏起搏器后，患者需要在床上平躺72小时，植入起搏器侧的手臂避免大幅度活动，避免大臂过肩的相关动作，家属可辅助运动小臂避免术后出现肌肉僵硬； 2) 起搏器植入术后，应注意观察伤口的干燥、清洁情况，避免污染到伤口，每2天进行一次换药； 3) 植入起搏器的患者应注意远离高磁场场所，避免接触电磁炉等磁性物品，避免在起搏器植入侧接打电话； 4) 起搏器植入术后，三个月内务必避免植入侧手臂的大幅度活动，手臂不可负重，不可举高过肩；植入起搏器的患者不建议进行举重、打网球等上肢活动剧烈的体育活动。 起搏器植入术后如何随访？ 起搏器术后随访主要是为了评估和优化起搏器的系统性能和安全性，及时识别和校正起搏器工作的异常情况以及评估起搏器电池的寿命以确定更换时间。因此，术后按规定时间进行起搏器随访极为重要。起搏器术后随访时间段包括： 1) 出院前程控随访：主要为了评估起搏器是否正常工作，优化起搏器参数达到最佳治疗效果，同时及时判断有无电极脱位等异常情况，便于出院前及时进行调整确保安全性。 2) 早期程控随访：一般为术后3-4个月，主要为了评估起搏器起搏参数是否正常，起搏电极有无微脱位，同时评估患者的起搏器治疗疗效，便于指导后期的临床用药。 3) 后期程控随访：若无不适，一般为起搏器保质期（5-6年）前后。主要为了评估起搏器电极有无磨损、起搏参数是否正常，起搏器电池剩余电量等。 4) 不定时程控随访：若出现任何不适症状（如头晕、黑朦、乏力、心悸、心衰、ICD放电等），及时到医院进行起搏器程控随访。主要是为了评估有无起搏器故障、ICD放电的原因以及有无其他心律失常疾病的出现。 5) 程控随访时间：每周五下午门诊三楼A313诊室。

治疗前 患者3月前既往因＆amp;ldquo;预激综合征＆amp;rdquo;在外院行射频消融手术，但术后10天复发，且频繁发作心动过速，药物治疗不佳。为进一步根治手术入院治疗。 治疗中 术中电生理检查证实上一次旁道逆传未消融成功，术中极易诱发心动过速。常规部位均未标测到很好的消融靶点，根据经验怀疑旁道位于特殊部位，冠状窦造影证实存在憩室，旁道位于憩室内，在憩室颈部消融后成功阻断旁道。术后未再诱发出心动过速，手术成功。 治疗后 治疗后0天 术后右下肢避免剧烈运动1个月，术后无需再药物治疗。

自2008年起，我们团队开始开展房颤射频消融手术，目前已为千余名房颤患者解决了病痛和困扰。针对这些年随访患者所提出的咨询问题，做一个归纳总结，希望给后续的随访病人一些生活和后期治疗上的指导，能够早日康复！ 1、房颤消融术后3个月内再发房颤算复发吗？ 一般房颤消融术后需要观察3个月，我们将其称为房颤术后的“空白期”。在这3个月内，出现房颤并不代表手术不成功和复发了。因为房颤消融的地方在消融以后会先水肿，然后产生炎症，最后纤维化长成瘢痕。只有长成瘢痕以后消融的地方才会不再产生异常电传导，才能达到肺静脉和心房电隔离的手术目的。这个过程一般要1-3个月，在这个过程中水肿的心肌会被激惹，会出现房颤、房早、房速等各种心律失常，都是正常的消融反应。根据我们多年的经验，有20-30％的病人会在消融术后3个月内出现各种心律失常，这些病人有很大一部分患者在3个月后不再出现。有一部分人3个月后复发的不是房颤，而是房速或房扑等其他心动过速。因此，术后3个月内出现心慌不适或再发房颤，不要过于紧张和过于担心，继续按医嘱服药到3个月后。 2、房颤术后1个月饮食怎么注意？ 房颤消融的地方离我们的食管很近，消融能量可以透过去损伤到食管粘膜，因此术后1个月内饮食要特别注意。尽量吃温凉的软食，不要吃太硬太辛辣刺激和太热、太冰的食物，1个月内严禁饮酒。如果不注意饮食，食管粘膜损伤会加重，引起化脓破裂，出现心房食管瘘，危及生命。一般术后1个月内，我们都会推荐病人吃拉唑类的质子泵抑制剂保护食管粘膜，避免并发症出现。 3、房颤都做手术了为啥还要继续吃胺碘酮？ 房颤病人术后我们推荐病人继续服用胺碘酮3个月，主要处于两个目的：（1）巩固手术效果；（2）降低病人术后3个月内出现房颤的机率，改善术后生活质量。 4、房颤术后我该吃哪些药？哪些需要长期服用？ 房颤术后短期服用的药物有：（1）拉唑类质子泵抑制剂，服用一个月；（2）抗心律失常药：主要是胺碘酮，服用3月；（3）抗凝药：利伐沙班，服用3月。 如果合并其他疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。则需要继续服用治疗这些疾病的药物，且要长期服用。 5、房颤术后我该如何复查？ 房颤术后若出现心慌、胸闷气短症状，及时到医院就诊行心电图检查，看看是否是房颤再发了。若没有不适，则3个月后复查心电图、肝肾功、血常规、凝血系列、甲功。 本文系曾迪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

您真的了解吗？ 射频消融术 今天，小编带大家粗略认识一下我们常说的射频消融术，揭开心房颤动（房颤）射频消融神秘的面纱，看看介入医生究竟是如何进行手术的，了解一下房颤患者在手术时都经历了怎样的过程。 心律失常 心脏犹如一个水泵，可以将血液泵入机体，维持正常生命活动。心脏正常的节律性收缩与舒张，也就是我们通常所说的“心跳”，维持着心脏泵血的功能。而心脏的电活动，犹如水泵的电池，每次“心跳”都是由相应的电活动所触发的。正常心脏有着自己规律的电活动，一旦电活动紊乱，就会导致心脏跳动的异常，即医生口中所谓的“心律失常”。 心律失常类型众多，房颤是其中常见的一种类型。房颤，即心房颤动，顾名思义，是心房电活动出了问题。房颤时，规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序紊乱的电活动，心房规律有效的收缩丧失，代之以无序的颤动，使得血液在心房内瘀滞，易形成血栓。血栓脱落可导致脑梗塞，因此，脑卒中成为了房颤患者潜在的最大敌人。 射频消融术 射频消融术是将带有电极的导管（图1）经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，通过释放射频电流使导管头端的电极产生一定温度（通常为45-60°C），导致局部心内膜及心内膜下心肌发生坏死，从而阻断异常的电活动，恢复心脏的正常节律，保证心脏规律舒缩。射频消融术属于微创的介入性治疗，损伤小，不会造成机体危害，已经成为根治心动过速最有效的方法。 心房颤动的导管消融 房颤导管射频消融术诞生于1994年前后，算是比较年轻的技术，但成长却十分迅速。经过20余年的发展，该项技术已经成熟，是目前安全而有效的微创介入手术。 首先小编带大家看看房颤消融的原理。研究表明，房颤大多起源于肺静脉，因此隔离肺静脉的心电活动成为治疗房颤的基石。肺静脉位于左心房后方，是连接肺和左心房的血管，一般有四条。简单的打个比方，左心房就像是一座房子，房子有四个门，分别是四条肺静脉，四个门外有坏人捣乱，这个坏人就是肺静脉的电活动，因为坏人的捣乱破坏搅得房子里不得安宁。怎么办呢？坏人太多打不完，所以我们只能在门口挖一条隔离带，阻止坏人进入房子捣乱。因此，我们应用射频这种电流能量，沿左心房壁肺静脉开口的地方一点一点进行消融，使心肌局部坏死形成瘢痕组织，最终使点连成圈，组成隔离带，阻断电活动从肺静脉传导进入心房，将房颤病灶隔离开来，从而阻止坏人进入房间捣乱，达到治疗房颤的目的（图2）。 下面，小编带大家看看房颤消融的大致过程。消毒、铺巾是第一步，严格的消毒铺巾可以降低感染的风险（图3）。导管需由股静脉进入心脏，因此，第二步是进行股静脉穿刺（图4）。穿刺点位于双侧腹股沟下2-3cm处，通俗的说就是大腿根部，皮肤表面伤口仅2-3mm宽，因此无需缝合，术后需要平卧制动8-12小时以利穿刺处止血，然后就可以下地活动了。血管最终会通向心脏，静脉系统最终走向右心房，因此，通过股静脉可以将标测和消融导管送达右心房，这就是消融的第三步（图5）。右心房与左心房之间一墙之隔，医学上称之为“房间隔”，我们的目的地是左心房，因此，我们需要用叫做“穿刺针”的工具，在右心房侧的房间隔这堵墙上戳一个小孔，这是关键的第四步，这样右心房和左心房就通过这个小孔相连通了，导管就可以经过右心房到达左心房，进行最终的环肺静脉消融了（图6）。每处消融后都要验证电活动的传导是否阻滞，若没有达到阻滞则继续消融直至阻滞，保证隔离带的有效性。操作中患者始终保持清醒，可以说话，消融刺激到心脏附近的神经时可能会有疼痛感，疼痛严重时会适当给予镇静药物。这就是房颤消融的大概过程了。 有了这些基本的概念和以上初步的了解，相信房颤患者和家属对于射频消融手术就没有那么恐惧和担忧了。因为陌生，所以恐惧，慢慢熟悉，这种成熟而有效的治疗手段一定会造福越来越多的患者。更深入的了解，小编下次再接着和大家慢慢聊。 文章转自：http://mp.weixin.qq.com/s/Ni-jU1pvk-iQ--hEauPkGA?documentId=154986

29岁年轻小伙，自诉15年前因“感冒”出现间断心慌、胸闷、气短不适，在当地医院就诊，诊断为“病毒性心肌炎”给予对症处理后，症状有所缓解。但此后感冒后上述症状反复发作，10年前行心电图提示“室性早搏”，给予口服“倍他乐克”药物治疗，但效果不佳，心慌、胸闷、气短症状逐渐加重。曾先后就诊于西北多家医院，查心脏彩超提示“心脏扩大、心功能不全”（见下图），心电图提示“室早”（具体不详），诊断为“扩张型心肌病”，长期口服“琥珀酸美托洛尔”，“盐酸贝那普利”维持治疗，上述症状时轻时重。1周前，患者因“感冒”出现心慌、胸闷、气短症状再次加重的情况，为进一步治疗，今来我科门诊就诊。入院后考虑患者心功能不全、频发室早。鉴于病人病史较长，我们考虑患者心功能不全可能有两个原因：1、频发室早引起的心动过速性心肌病；2、本身心肌病引起的频发室早。为明确原因，行动态心电图检查示：全天室早总数41481个，占总心跳数的39%。基本上病人将近一半的心跳都是室早，因此我们考虑患者之所以心功能不全是因为长期室早引起的，室早根治后心功能极有可能恢复，但患者药物治疗效果不佳，因此我们决定行室早射频消融术根治室早。三维指导下很快就找到了室早起源点，消融后室早马上消失，观察半小时室早未再出现。术后随访完全消失，心慌、胸闷、气短症状再未出现。1个月复查心脏B超示：左室明显缩小，EF值由以前的46%恢复到54%，心功能明显改善。室性早搏（简称室早）或室性期前收缩，是临床上最常见的一种心律失常。室性早搏常见于器质性心脏病患者，也可见于心脏结构正常的人群，即所谓特发性室早。该心律失常可发生于任何年龄阶段的器质性心脏病患者或正常人。室早的症状与危害：症状有很大的变异性，从完全无症状，轻微心悸憋气不适，到早搏触发恶性室性心律失常发生晕厥甚至猝死。室早最常见的症状是心悸。偶发室性早搏患者一般无明显症状，或偶尔有心悸、胸闷等不适。频发室早时患者常有心悸、心跳停顿等，部分患者描述症状为“心脏跳到嗓子眼”、“脉搏漏掉或偷停”、“心跳一下子快了一下”等，甚至出现心绞痛症状，患者在室早发作时感到心前区憋闷、压榨性疼痛等症状。心悸症状产生的主要是由于早搏后的心搏增强和代偿间歇（即室早后的心跳长间歇）引起的，当室性早搏发作频繁或呈二联律时可导致患者心排血量明显下降，患者会有头晕等症状。室早长时间频繁发作，可引起心功能下降，严重者引起心力衰竭，引起心动过速性心肌病，需要重视。室早的治疗：单纯偶发室性早搏基本是没有危害的，也不需要治疗，正常人在情绪激动、紧张、过度劳累时都可能有少数室早出现，一般不会超过100次/24小时。只要适当休息，消除精神紧张，改变不良生活习惯就可以室性早搏消失。如果症状非常明显或者发作频繁，或者室早频率超过总心率的5%-10%的情况下开始考虑干预治疗。室早如果全天多于4000个，就需要进行药物治疗。但药物治疗只是暂时压制室早，停药后容易反弹，不能从根本上根治室早。对于药物治疗后早搏仍比较多或者药物治疗无效，则建议首选进行射频消融治疗，从根本上根治室早。射频消融治疗的有效率高达90%以上。如果发作频繁的室性早搏可以选择导管消融治疗，没有器质性心脏病的患者24小时动态监控发现室性早搏超过1万，也是导管消融的指征。在有些患者，如果症状很明显，必要时当早搏在4000-5000次以上，也可以考虑导管消融治疗。此外还有些特别职业的患者，例如飞行员、司机等，更应当尽早积极处理。从这个真实的病例，我们认识到了室早治疗方案选择的重要性。对于频发室性早搏，我们切莫麻痹大意，应当重视其危害性，应该积极寻找室早的病因并及时纠正，包括生活习惯调整（注意休息，避免刺激性食物药物，如浓茶、咖啡等等）对于药物控制不佳者，应该早期积极选择射频消融治疗，千万不要错过治疗的良机。